F-AB/005_1	ZGŁOSZENIE ROZBIÓRKI	Wydanie nr 13 
z dnia 
20.09.2021r.	
Podstawa prawna: Art. 31 ust. 1 i 2 w zw. z ust. 1d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn.zm.).

1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

Nazwa: PREZYDENT  MIASTA  BIAŁA  PODLASKA
             ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 3, 21-500 Biała Podlaska
2.1. DANE INWESTORA1)	

Imię i nazwisko lub nazwa: ……………………………………………………………………………………. 
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………………… 
Powiat: …………………………………….……….. Gmina: .………………..…………..…………..………
Ulica: …………………………………………………………… Nr domu: ……..…. Nr lokalu: …….…..…. 
Miejscowość: …………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...……………………….. 
Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………………… 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..…………..………………….……………………..…………….
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: …………………………..……. Województwo: .……………….……………………………………… 
Powiat: …………………………………………….. Gmina: .………..……..…..……………………………
Ulica: ………………………………………………….……… Nr domu: ……….…. Nr lokalu: ………..…. 
Miejscowość: ………………………..…….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………..………….. 
Adres skrzynki ePUAP2): …………..………………………………….…..…………………..………………
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	

Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
□ pełnomocnik 		□ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………….……… 
Kraj: ……………………………..…. Województwo: .………………………………………….…………… 
Powiat: …………………………………………….. Gmina: .……………..…..……………..………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……………. 
Miejscowość: …………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...……………………….. 
Adres skrzynki ePUAP2): …………………………………………………..………………………………….. 
Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………..………………………………….. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….……..………………………………….
4.1. INFORMACJE O ROZBIÓRCE	

Zakres i sposób wykonywania: ……………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..…………………………………
4.2. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1)	

Województwo: LUBELSKIE 									
 Powiat: BIAŁA PODLASKA			 Gmina: BIAŁA PODLASKA 
Ulica: ………………………………………………………………….…... Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: BIAŁA PODLASKA			        Kod pocztowy: 21-500
Identyfikator działki ewidencyjnej3): jedn. ewid.: 066101_1; obręb: 000….; nr dz. ewid. ……………..…...
…………………………………………………………………………………………………………………..
5. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	

□ Wyrażam zgodę 		□ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	

6. ZAŁĄCZNIKI	

•	Zgoda właściciela obiektu4).
•	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
•	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
•	Inne (wymagane przepisami prawa):
……………………………………………………………………………………………….…….
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
………………………………………………………………………………………………………..……………

)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.