F-GN/011_1	WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO NADANIE LUB ZMIANĘ NUMERU PORZĄDKOWEGO 	Wydanie nr 02 
z dnia 
07.08.2025r.	

………………………………….	          Biała Podlaska ………………………
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)	             (data)

………………………………………… 

…………………………………………	
…………………………………………
            (adres)	
…………………………………………
  (nr telefonu/adres e-mail)

Prezydent Miasta Biała Podlaska
ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 3 
21-500 Biała Podlaska

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O NUMERZE PORZĄDKOWYM

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego nadanie lub zmianę numeru porządkowego dla budynku zlokalizowanego na działce ewidencyjnej:
a) numer działki ewidencyjnej ………………………………………
b) numer obrębu ewidencyjnego …………………………………
c) przy ulicy …………………………………………………………………… w Białej Podlaskiej.
Zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia w……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                          …………………………………………
                                                           (podpis wnioskodawcy)